Het einde van de zorg(verzekering)
12 november is het zover. De zorgverzekeraars maken hun nieuwe premielijsten voor het komende jaar kenbaar. Het kabinet liet op Prinsjesdag al weten een stijging van €31 op jaarbasis te verwachten. Boven op dat bedrag moet nog de loonsverhoging voor zorgpersoneel worden verrekend. Daarmee is de verwachte totale stijging van de premie in 2022 gemiddeld €44 op jaarbasis ten opzichte van 2021. Hiermee komen we volgens de Consumentenbond uit op een premie van zo’n €126,83 per maand.
Maar kan de zorg niet gratis zijn – en dan voor iedereen? Volgens Eduardo Arenas Catalan moet het kunnen. Eduardo is docent internationaal publiekrecht aan de Open Universiteit. Afgelopen zomer publiceerde hij zijn boek “the Human Right to Health: Solidarity in the Era of Healthcare Commercialization”. Het basisprincipe in het boek is duidelijk: gelijke gezondheidszorg voor iedereen zou een fundamenteel mensenrecht moeten zijn. Dat gezondheidszorg en economische klasse gepaard gaan is geen geheim. Maar hoe zorg je voor gelijke toegang tot gezondheidszorg voor iedereen? En zijn de stijgende gezondheidskosten wel op te lossen door gratis zorg aan te bieden? Een sympathiek en leuk idee, maar werkt het ook? Over deze vragen spreek ik de Chileens-Nederlandse rechtsgeleerde.
Gelijkheid als doel
‘In de jaren 70 zou ik dit boek nooit geschreven kunnen hebben.’ vertelt Catalan. ‘In die dagen vierde gelijkheid zijn hoogtijdagen. Wereldwijd gezien waren er interne ongelijkheden. Dat is iets anders dan armoede. Dat onderscheid moeten we scherp houden. Mijn uitgangspunt is gelijkheid.’ Hiermee maakt Catalan een onderscheid tussen de hoogte van het gemiddelde inkomen in een land en de hoeveelheid mensen die onder de armoede grensleven en de verdeling van middelen en toegang die burgers toekomen: zijn de verschillen tussen arm en rijk groot en geeft dat verschil ook invloed op de toegang tot diensten en rechten. Bijvoorbeeld, hebben burgers die het minder breed hebben wel voldoende toegang tot kwalitatief goed onderwijs? Dit laatste uitgangspunt van gelijkheid moet meer aandacht krijgen, aldus Catalan. ‘Binnen mensenrechten krijgen burger- en sociale rechten veel aandacht, maar binnen een specifiek narratief. We denken dan vaak aan gruwelijke verhalen die we moeten stoppen, maar ongelijkheid blijft onderbelicht, ondanks dat sinds de jaren ’90 sociale rechten steeds meer aandacht krijgen. Onder andere de val de Berlijnse muur en het opdoeken van de Sovjet Unie speelden hier een rol in. Echter verschoof de aandacht naar het uitwissen van armoede, in plaats van het streven naar gelijkheid. Armoede is een doorn in het oog van neoliberale denkers, zoals Milton Friedman, maar voor bestrijding van ongelijkheid lijkt geen ruimte te zijn. Het mechanisme van mensenrechten en sociale rechtvaardigheid dat bedoeld is om wereldproblemen aan te pakken, kent fundamenteel slechts een neoliberaal of libertair perspectief. Vanuit dit ideologische raamwerk wordt de ruimte voor sociale rechtvaardigheid binnen de sociale beweging kleiner. Deze enge visie op mensenrechten vertegenwoordigt niet de visie van de meeste mensen die juist ook op zoek zijn naar een antwoord op armoedebestrijding, maar dan vanuit een breder perspectief.’
Dat perspectief is gelijkheid te bieden door barrières die zorgen voor verschillen in het leven, weg te halen door ze gratis aan te bieden. ‘Welvarende bevolkingsgroepen verbeteren elke keer beetje bij beetje hun gezondheidsverzekering aan. Die mogelijkheid wordt ze ook geboden. Dit is weliswaar een langzaam proces, maar het eindresultaat is dat als je rijk genoeg bent je niet langer afhankelijk bent van publieke instellingen, maar gebruik kunt maken van private klinieken.’ Dan komen we weer terug op het beginpunt: wie het zich kan veroorloven koopt de zorg die ze willen, de rest is afhankelijk van wat er aan zorg overblijft.
Kosten als middel
‘De posten met momenteel de hoogste kosten in de zorgsector zijn de systemen die de marktwerking mogelijk maken. Er is een scala aan wet- en regelgeving, tijd en middelen nodig om deze systemen draaiende te houden. Het probleem is dan ook niet zozeer het kostenplaatje gemoeid met gratis zorgverlening, maar met onze politieke opvattingen.’ Als zorgverlening gratis wordt, zal dat deels gepaard gaan met langere wachtrijen. ‘Ik wil er ook niet te flauw over doen, sommige zaken hebben uiteraard spoed, maar welvarende mensen leven in een one-click-away-maatschappij. We zijn er aan gewend geraakt dat wat we vandaag bestellen morgen in huis is. Hoe welvarender je bent, hoe meer geld er besteed kan worden aan zaken zo snel mogelijk in huis te krijgen. Dan is het lastig om vervolgens wel ergens op te moeten wachten.’
Eduardo verwijst naar de commercialisatie van de samenleving. ‘Kijk, ik ben geen Amish. We hoeven van mij niet allemaal het meest sobere leven te leiden. Maar we moeten ons wel bewust zijn van de extra kosten die onze manier van leven met zich meebrengt: de commercialisering van zaken, diensten en goederen verhoogt ook de prijzen die gemoeid gaan met de infrastructuur daarachter.’ Catalan heeft dit zien gebeuren in Chili, waar hij opgroeide. ‘In Nederland denken we vaak “ach, dat overkomt ons niet”, maar we zijn echt al hard op weg.’
Ik vraag door naar de consequenties van het voorstel dat Eduardo doet. Hoe gaat zorgpersoneel hun brood verdienen? ‘De vraag die je moet stellen is “hoe verdienen zij vandaag de dag hun brood?” Ook nu worden de zorgkosten voor het merendeel vergoed vanuit belastinggelden. We betalen dus eigenlijk al collectief, maar verbruiken het op basis van een economisch klassensysteem. Dat is niet bewust, maar een gevolg van die commercialisering: daarin wordt de gelegenheid geboden voor degenen met geld om hun dekking zodanig in te richten dat zij elke keer net een beetje betere zorg krijgen. Dan sluip je als samenleving naar groeiende ongelijkheid. Ik stel niet voor om direct naar een radicaal model te bewegen of te gaan naar een systeem waarin iedereen precies dezelfde basis krijgt aangeboden en verder eigenlijk geen op de persoon afgestemde aanvullende zorg kan krijgen.’ Het werkelijke probleem volgens Eduardo zit hem dan ook niet in de kosten zelf, maar de wachtlijsten. ‘Dat is een uitdaging, maar wel eentje die op te lossen is, anders dan via marktwerking. Wat nodig is, is meer capaciteit. Als landen zoals Cuba hier oplossingen voor hebben, dan zouden meer welvarende landen ook tot een oplossing moeten kunnen komen. We moeten dan gaan kijken naar de kern van het probleem en daarop focussen in plaats van pappen en nathouden. Een onderdeel daarvan is educatie.’ Dit betreft zowel de toegankelijkheid van educatie als goede preventie en promotie van een gezonde levensstijl. ‘Voorkomen is beter dan genezen, en ook een stuk goedkoper.’
Solidariteit als rode draad
Solidariteit is een rode draad door het boek, maar wat is het? ‘Solidariteit is om te beginnen iets heel anders dan liefdadigheid. Oorspronkelijk is het een begrip uit het Romeinse recht: solidariteit verwijst naar het idee dat een schuldeiser het recht heeft om de rekening volledig in rekening te brengen bij een van de debiteuren. Als er meerdere debiteuren zijn, kan de schuldeiser bij elk van hen terecht, en zij hebben allemaal de plicht om de volledige schuld toe te kennen. Dat is op dit onderwerp niet anders: alle burgers hebben recht op volledige betaling van de ‘schuld’. Je kunt geen eerste categorie gezondheidszorg creëren voor de rijksten, een tweede klas voor de middenklasse en de derde categorie voor de lagere inkomens. Iedereen verdient goede gezondheidszorg en hebben daar ook volledig recht op. Zodanig is solidariteit instrumenteel voor de ontwikkeling van een samenleving.’
De verplichting die voortvloeit uit solidariteit valt op de samenleving als geheel. ‘Wij zijn met zijn alle verantwoordelijk voor de toegang tot gezondheidsrecht voor iedereen. Gezondheid is een te belangrijk onderwerp om aan individuele keuzes over te laten. Natuurlijk wil ik geen model waarin vrije keuze niet bestaat, maar mensen worden ook niet ziek of gezond uit vrije keuzes. Dat overkomt je. Ook je postcode en opleidingsniveau blijken van invloed te zijn op je gezondheid. Waar je geboren bent of waar jij een betaalbaar huis kunt vinden zijn ook geen vrije keuzes. Vaak kijken we naar zaken die lijken op keuzes, maar achteraf toch ook mede worden bepaald door andere, collectieve, factoren. Bijvoorbeeld of je gezond eet, maar dit is niet voor iedereen betaalbaar*. Zowel levensjaren als kwaliteit van leven kunnen onder druk staan zonder dat jij daar zelf iets aan kunt doen. Voorheen zagen we dit als collectieve problemen, maar de afgelopen jaren zijn we steeds meer gaan bewegen naar een individualistische, neoliberale samenleving. Degenen die alles zelf kunnen betalen, domineren het discours. Maar hoe duurzaam is dat en is dit überhaupt het type samenleving dat we willen?’ Eduardo zucht. ‘Nederlanders houden zichzelf voor de gek door naar zichzelf te kijken met een beeld zoals Nederland ooit was. Dit kleine landje waar mensen voor elkaar zorgden, is langzaam maar zeker aan het verdwijnen.’
* Recent bleek uit onderzoek dat 80 procent van supermarktaanbiedingen ongezonde voedingsaankopen promoot. Ook is de prijs van gezond eten harder gestegen dan van ongezonde producten.