Jochie, 6 jaar, in mijn praktijk. Aanmeldreden: luistert niet, zingt en klimt door de les heen, en thuis lukt zittend eten niet. Terwijl ik met de ouders een regelkaart opstel met de regels van thuis, mag hij er een pictogram van een huis bij tekenen. Er komen discolichten uit de ramen, uit de schoorsteen groene vlammen en rookwolken die over het gehele tafelblad door getekend worden. Moeder moet lachen: ‘Hij is lekker out of the box.’

Puzzelstukjes en autootjes vliegen in het rond. Het is duidelijk: dit kind is druk. Héél druk. Zusje is idem en ook de ouders lijken niet helemaal bij de les (as we speak zijn Jochie en zusje van hun schoot gesprongen en op verkenning in mijn boekenkast). Het drukke gedrag kan dus genetisch zijn en bij zo’n biologische oorzaak zouden pilletjes kunnen helpen. Aan de andere kant… het kan ook aangeleerd zijn. De ouders versterken Jochie in zijn gedrag: vaak lachen ze erom. Met Jochie oefenen om gewenst gedrag te belonen en consequent te zijn met de regels, hebben ze niet gedaan: te ingewikkeld. Moet hij dan maar medicatie?

Ik ben voor – noch tegenstander van psychofarmaca. Soms wordt medicatie veel te snel voorgeschreven, dat is geen goede zaak. Maar pill shaming is ook fout: mensen die andere mensen verwijten dat ze medicatie nemen, omdat je het ‘op eigen kracht zou moeten doen’. Wat ik zou willen, is dat mensen begrepen hoe medicatie in ons brein werkt.

Hoe werkt een medicijn in je brein?

Dus, dat ga ik uitleggen met… opnieuw puzzels en autootjes. In misschien wel mijn favoriete studieboek, Stahl’s Essential Psychopharmacology legt psychiater Stahl met plaatjes van poppetjes, auto’s en sterren fantastisch uit hoe medicijnen werken op onze neurotransmitters, de stofjes waarmee onze hersencellen met elkaar en andere cellen praten. Natuurlijk een versimpelde schematische weergave van de moleculen, maar wel een goede.

Puzzelstukjes

De moleculen in ons brein zijn allemaal puzzelstukjes, laat Stahl zien. Die puzzelstukjes hebben een sleutel-slotwerking op elkaar: alleen als een stukje past, komt het slot in werking. Ook de eiwitten waaruit de buitenrand van onze hersencellen opgebouwd is, zijn zo gevouwen dat ze een specifieke puzzelstukvorm hebben (terwijl ik dit overdenk, proberen het Jochie en meisje een driehoekblokje zonder succes door een cirkelvorm te proppen). Als een sleutel-puzzelstukje past, gaat het slot-puzzelstukje van onze hersencel open en gaat die hersencel harder of anders werken. Daarom heeft dus ook niet élk stofje dat je inneemt, effect op je hersens: het stofje moet wel op een slot passen.

Sleutels en sloten: alcohol als gateway drug

Laten we de drie soorten (relevante) slotjes die Stahl noemt eens bekijken.
Slot 1: een 7-transmembrane-region G-protein-linked receptor. In Stahl getekend als een slotje met een driehoekig hapje eruit, en een letter G eraan. Dertig procent van de psychomedicatie werkt als sleuteltjes op dit slot en zet daarmee een hersencel (harder) aan of uit. Adrenaline, een hersenstof die we zelf maken en die ook wel tegen allergische reactie wordt toegediend, heeft zo’n werking op het brein.
Slot 2: een 4-transmembrane-region ligand-gated ion channel, in Stahl getekend als een poort met een doorgang. Twintig procent van onze psychofarmaca werkt via zo’n buis, net als bepaalde drugs, zoals alcohol en ketamine (strikt gezien is alcohol dus een gateway drug).
Slot 3: een 6-transmembrane-region voltage-gated ion channel, in Stahl getekend als een soort trechteringang, soms aangevuld met bliksemschichtjes. Dit slotje opent niet met een puzzelstukje, maar door een elektrische lading. Een digitaal slot dus! Cool, maar slechts tien procent van de psychoactieve stofjes werkt met dit digislot. Bijvoorbeeld valproaat, een medicijn voor bipolaire stoornis, of lamotrigine, een anti-epilepticum.

Auto’s, vuilniswagens en Prozac als wielklem

Maar psychofarmaca werken niet alleen op de sleutel-slotmanier (Jochie en zus zijn er inmiddels achter dat je speelgoed snel kan vervoeren door het in het autootje te gooien).
Wel dertig procent van deze medicatie blokkeert de transportermoleculen die je lichaamseigen stofjes vervoeren – in Stahl getekend als autootjes. Dit is niet het standaard beeld van medicijnwerking dat veel mensen hebben. Dit is dus wat anders dan een ‘shot’ van het een of ander nemen (zoals pure adrenaline of alcohol). Deze medicijnen werken op stoffen die er al in je lichaam zijn, en zorgen dat die langer werkzaam blijven. Bijvoorbeeld, een bekende groep antidepressiva zijn de SSRI’s: selective serotonine reuptake inhibitors – waaronder Prozac. Als je lichaam té snel aan afvalverwerking van haar eigen stemmingsstofjes doet, blokkeert zo’n SSRI de vuilniswagens door zich aan de rem te binden. Prozac werkt dus als een soort wielklem. De stemmingsstof serotonine in je lichaam wordt niet direct heropgenomen en werkt dan langer door. Stemmingsdrug XTC blokkeert diezelfde vuilniswagen in veel grotere mate, dat geeft een high. En eigenlijk is de werking van SSRI’s nóg iets ingewikkelder. Ons lichaam past zich aan aan de nieuwe situatie, maakt minder autootjes/transporters aan, en vindt daardoor een nieuwe betere balans voor de afgifte van stofjes.

Boogschutters & messenblokken

Is er nog een manier? Ja! Ons lichaam zit ook vol kookgerei: enzymen die de reacties van andere moleculen mogelijk maken. Je kunt deze enzymen vergelijken met mixers, messen en ovens die eten bereiden (in Stahl worden enzymen om onbegrijpelijke redenen getekend als stervormige boogschutterpoppetjes die pijlen afschieten). Afbraakenzym MAO (een soort mes) breekt stemmingsstoffen serotonine en noradrenaline af, en juist die stofjes zijn bij depressieve mensen niet werkzaam genoeg. Dus hoe voorkom je die afbraak? Door die messen-enzymen ergens anders in te zetten, waardoor ze niets meer kunnen afbreken: een messenblok. Niet veel medicatie werkt op deze manier, slechts tien procent. MAO-inhibitors zijn bijvoorbeeld de messenblokkers Nardil en Parnate (ik verwijder een vlijmscherp potlood uit de hand van Jochie).

Bijwerkingen

Een medicijn dat op de ene neurotransmitter werkt als een wielklem, werkt op de andere als een sleutel die een cel op slot zet of juist van het slot afhaalt. Zo ontstaan bijwerkingen. Tricyclische antidepressiva werken als wielklem voor de stoffen serotonine en noradrenaline, maar ook als sleutel die de werking van o.a. acetylcholine op slot zet. Acetylcholine is verantwoordelijk voor vele functies waaronder het vochtig houden van je mond en voor alertheid: bijwerkingen zijn dus soms verdoving, droge mond en verwarring.

Verknallen medicijnen je brein?

Het is dus geen kwestie van ‘een medicijn zet stofjes in je brein aan of uit’. Soms is een stof in je brein juist te actief. Dan heb je liever een medicijn dat de deur een beetje op een kier zet, en voorkomt dat hij wagenwijd open kan. Maar sommige kunstmatige stofjes kunnen door hun puzzelstukvorm veel beter, zelfs iets te goed, binden aan de receptoren en transportermoleculen. Ze pikken de plekken in van stofjes die er normaal gesproken zouden zitten en verhogen de productie van verschillende stoffen. Amfetamine doet dit bijvoorbeeld voor beloningsstof dopamine.

En dan heb je ook nog stoffen die je hersenen permanent veranderen. Bijvoorbeeld door te binden aan een enzym (zo’n mixer of mes) en deze onschadelijk te maken: suicide enzymes. Langdurig gebruik van ADHD-middel Ritalin zou kunnen leiden tot veranderingen in de receptor-stofjes in je hersenen en daarmee tolerantie veroorzaken: steeds meer van hetzelfde stofje nodig hebben om een even groot effect te creëren. Stoppen met Ritalin kan dan juist een terugval veroorzaken. Wetenschappers zijn er nog niet over uit of dit zo is, maar ook nog niet of het níet zo is.

Moet Jochie medicatie?

Terug naar Jochie: ‘Moet hij dan maar aan de pillen?’, vraagt zijn moeder mij.
De twijfels: de drukte kan grotendeels aangeleerd gedrag zijn, geen disbalans in bepaalde neurotransmitters. Dan hebben pillen dus geen effect. Ook kan hij vanzelf over zijn drukke gedrag heen groeien. De hersenen veranderen immers in de groei. Dan zijn pillen dus niet nodig. En ja, de pillen veranderen zijn brein mogelijk óók, en misschien blijvend.
Maar aan de andere kant, medicatie kan compensatie zijn voor wat het lichaam vanzelf niet doet. Als dit kind van nature echt minder werkzame stofjes voor aandacht en impulscontrole in zijn brein heeft, trekken medicijnen dit weer gelijk. Met medicatie hoeft hij niet overal twee keer zo hard voor te werken.

Intussen ligt al het speelgoed lekker out of the box. Jochie en zijn zusje staan nu samen op de weegschaal met alle puzzelstukjes, autootjes en poppetjes uit mijn kantoor in de linkerlaars van Zus gepropt. Vader ziet het en zegt ‘Oh jeetje.’
‘Binnen tien seconden is dit opgeruimd! Tien, negen, acht…’, roep ik. Was er maar een opvoedpil, voor ouders.

Weten hoe het gebruik van psychofarmaca wordt ervaren? Lees hier het verhaal van Elke.