Waarom moeten we tegen dwang in de psychiatrie zijn?

De laatste jaren werkte ik aan een proefschrift over macht, dwang en ethiek in de psychiatrie. Waarom gebruiken hulpverleners zoveel dwang, ook al werkt dat niet? Wat voor effect heeft dat op patiënten? Hoe kunnen we dat veranderen? Dat waren mijn vragen. In de grond insisteerde één basisprincipe: dwang – zoals isolatie of rigide regels – is verkeerd en moet er zo veel mogelijk uit. Een premisse die er stond als onwankelbare basis, tot een van mijn juryleden me vroeg waarom. Een schijnbaar simpele vraag, maar met een complex antwoord. Intuïtief gaan de meesten er wel vanuit dat dwang niet de beste weg vormt. Ook hulpverleners benoemen het meestal als een ‘noodzakelijk kwaad’. Je vindt nog weinig openlijke verdedigers van harde dwang zoals isolatie en fixatie, ook al passen veel ziekenhuizen dit nog vaak toe. Over subtiele dwang zoals straffen en verplichte therapieprogramma’s zijn de meningen meer verdeeld en merken we sneller dat niet iedereen zo eenduidig ‘tegen’ dwang is.

Dus: van waar mijn stelligheid dat dwang niet kan? Losjes gebaseerd op de discourstheorie van Lacan zou ik vier redenen naar voor willen schuiven om erna uit te werken hoe ze elk op hun manier tekortschieten.

Het eerste – en meest populaire – argument luidt dat dwang niet kan omdat er geen wetenschappelijk bewijs bestaat dat dit werkt. Wetenschappelijk gezien is het duidelijk dat bijvoorbeeld fixatie en isolatie negatieve effecten veroorzaken en therapeutische vooruitgang in de weg staan. Of dat maatregelen om de veiligheid te bevorderen zoals gesloten deuren en constante observatie niet evidence based zijn. We kijken naar ons onderzoeksobject en besluiten dat er geen bewijs bestaat dat dwang werkt, wel dat het tegenwerkt en dus moeten we er ons tegen kanten.

Een tweede argument tegen dwang, ent zich op de mensenrechten. Dwang beukt in op het recht van leven in vrijheid, maar ook bijvoorbeeld op het recht op privacy. Mensenrechten functioneren hierbij als universeel onwrikbaar gegeven en fundament om tegen dwang te zijn. Daar is geen onderhandeling over mogelijk.

Een derde argument komt van individuele patiënten en werknemers die geraakt zijn door de dwang die ze ervaren of die ze zelf toepassen. Een walging die hulpverleners voelen als ze bijvoorbeeld fixeren of het trauma dat dwang kan nalaten op patiënten. Dat kan een motor tot verandering vormen. Denk aan hulpverleners die vanuit die geraaktheid beslissen iets te veranderen aan het systeem, of patiënten die zich groeperen in bewegingen en dwang aankaarten. Vanuit de persoonlijke geraaktheid stellen zij dan dat dwang niet kan.

Een vierde argument horen we minder, maar is vanuit de psychoanalyse cruciaal. Dwang kan niet vanuit de morele premisse dat we als analyticus (en ruimer als hulpverlener) moeten luisteren naar de subjectiviteit van anderen. En die subjectiviteit begrijpen we altijd als deels vreemd, onlogisch en in de knoop. Als die subjectiviteit het zwijgen wordt opgelegd, moet je spreken. In ons geval: we moeten ons verzetten tegen dwang omdat die bij uitstek de subjectiviteit sluit, omdat mensen zich daar gereduceerd voelen tot enkel en alleen ‘patiënt’. Ze voelen zich onderworpen en hebben het gevoel dat men hen niet langer als volwaardig mens ziet.

Alle vier de argumenten zijn belangrijk en geven een stevige basis om dwang af te keuren en vervolgens manieren tot verandering te zoeken. Maar tegelijk merken we als snel dat ze elk hun limiet vertonen.
Het wetenschappelijk argument is correct, maar laat te weinig ruimte voor de subjectieve beleving, bijvoorbeeld voor de angst en de ontreddering van hulpverleners. Zeggen dat dwang niet wetenschappelijk werkt, verandert meestal niet veel in de klinische praktijk omdat dit argument voorbijgaat aan de intieme moeilijke ervaring van hulpverleners. Verwijzen naar mensenrechten is een nobel en schijnbaar onwrikbaar uitgangspunt. Maar zoals onder meer Hannah Arendt en Hans Achterhuis opmerken, kent dat zijn limieten: mensenrechten starten vanuit goede bedoelingen, maar houden geen rekening met de context waarin zaken plaatsvinden. De complexe machtsprocessen in de psychiatrie en psychische dynamieken van zowel patiënten als hulpverleners vinden hier geen rekenschap. Het argument van de persoonlijke geraaktheid kan een boost geven aan verandering. Maar als deze te weinig gegrond zijn op stevige theoretische fundamenten, zullen die ideeën geen grond vinden en dreigen ze te verzanden in activisme zonder verandering. En tot slot kan het argument van de analyticus zich blind staren op individuele verhalen van bijvoorbeeld gekwetste patiënten, zonder de context en kennis in rekening te brengen.

Wie zich uitdrukkelijk tegen dwang kant, krijgt soms kritiek vanuit de tekortkomingen van zijn perspectief. Dat stopt de discussie maar al te vaak. Het leidt tot polarisering met uitspraken als ‘vanuit jullie ivoren toren is het gemakkelijker gezegd dan gedaan’, ‘liever slechte dwang voor één patiënt dan agressie tegen een hele groep hulpverleners’. Dat is jammer, want op die manier komen we moeilijk tot concrete verandering in de praktijk.
En dit terwijl juist het opentrekken van deze vier perspectieven ons aanzet om wel duidelijk stelling in te nemen. Je moet je tegen dwang kanten, omdat het zowel wetenschappelijk niet correct is, het inbeukt tegen de mensenrechten, individuele schade toebrengt, én de subjectiviteit sluit. Vanuit geen enkel sociaal perspectief is dwang een goede zaak, maar als je eenduidig vertrekt vanuit één argumentatie kan je dwang onvoldoende in vraag stellen. Echter door te roteren door de verschillende perspectieven, kunnen we ons heel duidelijk tegen dwang in de psychiatrie kanten. Dwang zorgt hoe dan ook voor miserie, laat ons dan het lef hebben om dat terdege aan te kaarten en verandering te zoeken.